この商品は医薬品です。「添付文書pdf」と「使用上の注意」の内容を理解した為商品を購入します。 必須

はい

注文確定後であっても配送までに追加確認をさせていただくことがございます。※確認の結果、ご購入いただけないと判断した場合、またはご注文日より３日以内に確認が取れない場合は、同時にご購入いただいた商品を含みすべてキャンセルとなります。 必須

了承した

①使用者の性別 必須

男性 女性

②使用者の年齢※半角数字 必須

③どのような症状（用途）ですか。 必須

発熱 鼻水・鼻づまり・くしゃみ 喉の痛み せき・たん 胃痛・胸やけ・胃もたれ・むかつき 頭痛、腰痛など体の痛み 生理痛 壮年性脱毛症 頭部以外の毛の悩み 口唇ヘルペスの再発（医師の診断・治療を受けたことがある） 膣カンジダの再発（医師の診断・治療を受けたことがある） しみ（肝斑）（トランシーノⅡ・トランシーノEXいずれかを２ヶ月以上飲み続けていない、または服用を中止してから２ヶ月以上経過している） 禁煙時のイライラ（禁煙パッチを初めて使用する、または初めての使用から６週間以内の方） 禁煙時のイライラ（禁煙パッチを７~８週間使用している） 禁煙時のイライラ（禁煙パッチを９~10週間使用している） ハエ・蚊・ゴキブリの駆除 その他

※「その他」と回答の方は、症状を記載ください。

④薬などによりアレルギー症状を起こしたことがある。 必須

はい いいえ

⑤医師の治療を受けている。または他の医薬品を服用（使用）している。 必須

はい いいえ

⑥妊娠、もしくは妊娠している可能性がある。または授乳中である。 必須

はい いいえ

⑦このお薬を連続で服用（使用）している。 必須

はい いいえ

⑧最近、同様の医薬品を購入したことがある。（当店・他店を含む） 必須

はい いいえ

⑨薬に対して疑問・不安・不明点や薬剤師に問い合わせしたいことがある。 必須

はい いいえ

⑩その他気になる事項等がございましたら、下記にご記入ください。