リザレックーワ α5 90mL 興和 【 第1類医薬品 】

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了承した

①使用者の性別 必須

男性 女性

②使用者の年齢※半角数字 必須

③どのような症状（用途）ですか。 必須

発熱 鼻水・鼻づまり・くしゃみ 喉の痛み せき・たん 胃痛・胸やけ・胃もたれ・むかつき 頭痛、腰痛など体の痛み 生理痛 壮年性脱毛症 頭部以外の毛の悩み 口唇ヘルペスの再発（医師の診断・治療を受けたことがある） 膣カンジダの再発（医師の診断・治療を受けたことがある） しみ（肝斑）（トランシーノⅡ・トランシーノEXいずれかを２ヶ月以上飲み続けていない、または服用を中止してから２ヶ月以上経過している） 禁煙時のイライラ（禁煙パッチを初めて使用する、または初めての使用から６週間以内の方） 禁煙時のイライラ（禁煙パッチを７~８週間使用している） 禁煙時のイライラ（禁煙パッチを９~10週間使用している） ハエ・蚊・ゴキブリの駆除 その他

※「その他」と回答の方は、症状を記載ください。

④薬などによりアレルギー症状を起こしたことがある。 必須

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⑤医師の治療を受けている。または他の医薬品を服用（使用）している。 必須

はい いいえ

⑥妊娠、もしくは妊娠している可能性がある。または授乳中である。 必須

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⑦このお薬を連続で服用（使用）している。 必須

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⑧最近、同様の医薬品を購入したことがある。（当店・他店を含む） 必須

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⑨薬に対して疑問・不安・不明点や薬剤師に問い合わせしたいことがある。 必須

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⑩その他気になる事項等がございましたら、下記にご記入ください。